練馬区の歯医者|歯科 ゆうかデンタルクリニック

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予診表(診療申込書)
まずは、お電話で翌日以降のご予約を頂いた上で、こちらのフォームからお送りください。当日予約はフォームでは受け付けておりません。当日診療をご希望の方は、お電話でご予約を頂いた上でこちらのプリントアウト版をご持参頂きますと、よりスムーズにご案内ができるかと思います。
当クリニックでは、患者様の健康状態、ご希望をお伺いして治療上の参考にさせて頂いております。できるだけ正確に詳しくご記入をお願いします。
尚、この資料の内容は診療以外の目的に使用しないことをお約束いたします。
は必須項目です。
氏 名
ふりがな
ご職業
住 所
生年月日
年  月 
年 齢
血液型
自宅電話
携帯番号
勤め先
勤め先電話
Eメール
1. どうなさいましたか? (複数可)
日前から
 
日前から
 
歯科医院はいつぶりですか?
月頃
2. 何か病気にかかった事はありますか?
(肝炎 型)




現在、妊娠中または授乳中ですか?
ヶ月   
3. 服用されている薬はございますか?

お薬の種類
4. 麻酔、抜歯等をした事がございますか?その時に異常はありましたか?

異常なこと


お薬・食べ物のアレルギーはありますか?
5. 通院されるのにご都合のよい曜日・時間帯をお知らせください
 
 
6. 診療についてのご希望









7. 当医院をどのように知りましたか?

ご紹介者 お名前



8. ご質問にお答えください
歯を磨くときなど歯ぐきから血が出ることがある。
 
歯ぐきの下がりが気になる。
 
歯ぐきの色が気になる。(ピンク色にしたい)
 
食事をすると食べ物が歯にはさまるところがある。
 
熱いものや冷たいものでしみるところがある。
 
噛みにくさを感じることがある。
 
歯ぎしりをするらしい。
 
顎に痛みを感じたり引っかかる感じや音がすることがある。
 
口を大きく開けにくい。
 
朝起きた時、顎がだるく感じることがある。
 
自分の歯の外観(歯並び、色、形など)に不満がある。
 
貴方の歯は、あなたの全身の健康に何らかの形で影響を与えていると思いますか?
 
歯科の治療は、不安ですか?
 
自分の歯の将来について不安に思うことがある。
 
9. その他、医師、スタッフに伝えたい事など、ございましたらお書き下さい